|
 |
|
06.11.2009 E-Journal
Son yıllarda kalp akciğer makinalarında kullanılan mini devreler her geçen gün biraz daha artan talep ve sıklıkta kalp cerrahisinde perfüzyon teknolojisinde yerini almaktadır. Günümüzde yurt dışında pek çok klinikte kullanılan mini devreler, ülkemizde henüz yeterince ilgi görmemektedir. Bunun temel nedeni mini devrelerin, klasik extracorporeal devrelere göre 3-4 kat daha pahalı olmasıdır. Ancak maliyetin dışında pompaların ve perfüzyonistlerin donanımlarının yeterliliği de önemli bir ölçüttür. Bu nedenlerle ülkemizde kalp damar cerrahları mini devrelere yeterince ilgi göstermektedirler.
Mini devrelerin en önemli avantajı 500-600 cc ile başlayıp 200-300 cc’ye kadar düşürülebilen prime miktarlarının oluşudur. Bu şekilde birçok olgu hiç kan transfüzyonu yapılmadan taburcu olabilmektedir. Öte yandan mini devrelerin olumlu etkileri arasında, 1)kan kaybının azalmasına bağlı kan ve kan ürünü kullanım oranının ve 2)hemoliz oranlarının düşmesi, 3)inflamasyonun ve metabolik stresin oluşmasına engel olması, 4)organların korunması, 5)kolloid ozmotik basıncın yüksek kalması, 6)hava embolisi ve 7)HIT (heparin induced thrombocytopenia) olasılığının azalması sayılabilir.
Son yıllarda yapılan araştırmalarda, açık kalp ameliyatlarında 1 veya 2 ünite eritrosit süspansiyonu kullanılmasının, ameliyat sonrası mortaliteyi transfüzyon yapılmayan olgulara oranla %16 arttırdığı gösterilmiştir(1). Bu hastalarda miyokart infarktüsü, böbrek yetmezliği, stroke, çeşitli akciğer sorunları ve enfeksiyonlara bağlı ölümlerin görüldüğü tespit edilmiştir. Öte yandan normal kardiyopulmoner baypas devreleri ile, özellikle 70 yaş üstü yaşlı hastalarda, derin hemodilüsyon oranlarına (hematokrit %18’in altında olması) bağlı olarak multi-organ yetmezlikleri görülebilmektedir. Bu da hastaların yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinden başlayarak, morbidite ve mortalite oranlarına kadar uzanan olumsuz sonuçları beraberinde getirmektedir. Ayrıca kullanılan kan ve kan ürününün maliyeti hesaplandığında, işin ekonomik boyutu da ayrı bir önem kazanmaktadır.
Pompa uygunluğu, perfüzyonist deneyimi, yüksek maliyet ve cerrahın sistemin karmaşıklığından kaynaklanan korkularını bir yana bırakırsak, mini devrelerin yerini alabilecek başka bir yöntem var mıdır?
Açık kalp cerrahisinin ve perfüzyon teknolojisinin yaygınlaşmaya başladığı yıllarda (1980’lerde) kullanılan klasik devreler, 2 litre ile prime edilirken, günümüzde bu miktar 1400–1500 ml’ye gelmiştir. Aradaki 400-500 ml’lik fark, pompa hatlarının kısaltılmasıyla sağlanmıştır. Bazı bu uygulamayı standart hale getiren deneyimli kliniklerde, pompa hatları ve pompanın ameliyat masasına çok yaklaştırılmasıyla, 1250-1350 ml’ye kadar düşürülebilmektedir. Prime miktarını daha da düşürebilmek için farklı bir yöntem daha vardır: Retrograde Autologous Priming. Bu teknikte, priming için hastanın kendi kanı kullanılmaktadır.
Teknik:
Aort kanülasyonundan sonra, arteriyel filtrenin üstündeki üç yollu muslukta bulunan resirkülasyon hattı açılarak arter hattı yavaş yavaş geri boşaltılır. Bu sırada hastanın kan basıncı izlenerek, 80-100 mm Hg’nın altına düşmesine izin vermeden güvenle bu işleme devam edilir. Bu şekilde arter hattındaki prime sıvısı ile hastanın kendi kanı yer değiştirir (Şekil-1). Pompa devresinden boşaltılan kristaloid volüm, başka bir steril torbaya alınabilir. Bu işlem, hastanın sistolik arter basıncı uygun olduğu sürece, oksijenatöre kadar yapılabilir (Şekil-2).
Venöz hat da, benzer şekilde, hastanın kendi kanı ile prime edilebilir(Şekil–3), ya da farklı bir yöntem kullanılabilir. Venöz kanülasyondan sonra, kanülün ucu klemplenerek, hattaki prime dışarı alınır. Perfüzyona başlarken, (-15) – (-20) mmHg’lık negatif basınç uygulanarak vakum yapılır. Böylece venöz hat da hastanın kendi kanıyla doldurulur.
Sonuç olarak bu yöntemle, 500–600 ml civarında prime sıvısını hastanın kendi kanıyla yer değiştirmiş oluyoruz. Böylece toplam 700-800 ml kristaloid ile prime işlemi tamamlanmış olmaktadır.
Tabii ki tüm bu işlemler sırasında anestezi uzmanı, cerrah ve perfüzyonistin çok iyi iletişim halinde olması gerekmektedir. Bu yöntem ile hemodilüsyon azaldığı için kan transfüzyonu ihtiyacı da azalmaktadır. Kliniğimizde standart olarak uyguladığımız bu yöntem ile gerçekleştirilen uzun süreli olgular ve çok başarılı seriler bulunmakta, halen birçok merkezde de rutin olarak kullanılmaktadır. Ancak düşük ağırlıklı pediyatrik olgular ve acil ameliyatlarda kullanılmamaktadır.
 Şekil -1  Şekil - 2
 Şekil - 3
Referans:
Yorumlar
Yorum Gönder
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
