Aortada anevrizma lokalize bir alanda normal çapın %50’den fazla genişlemiş (1,5 kat) olmasıdır. Normal infrarenal aort çapı ortalama olarak erkeklerde 21,4 mm, kadınlarda 18,7 mm’dir. Abdominal aort anevrizması (AAA) lokalize bir alanda kalıcı olarak infrarenal aort çapının 3 cm’yi aşması olarak ifade edilebilir. 50 yaş üstü erkek hastalarda %5 oranında görülmektedir. Bu oran ortalama yaş değerinin artması ve tanı yöntemlerindeki gelişmeler nedeniyle artmaktadır.¹ Genellikle AAA yılda 0,5 cm genişleme gösterir ve doğal seyri sonucunda rüptür gelişir. Rüptür aşamasına kadar çoğunlukla asemptomatik seyir gözlenir. Rüptür riski çap ile orantılıdır ve 5,5 cm üzerindeki anevrizmalarda artmıştır. Olguların rüptür gelişmeden, elektif şartlarda tedavi edilmeleri gerektirmektedir.^1,2,3

 

Klinik

Olguların yaklaşık %75’i asemptomatik gidiş göstermektedir. Semptomlar genellikle anevrizma kesesinin büyümesi ve bunun sonucunda çevre yapılara basısı ile rüptür, embolizasyon ve tromboza bağlı olarak ortaya çıkar.²

Klinik belirtiler üç grupta incelenebilir:

1- Asemptomatik dönem: AAA’larının yaklaşık %75’ini içerir ve rutin muayene veya tetkik sonucunda saptanır.

2- Semptomatik dönem: En sık semptom karın ve bel ağrısıdır. Karın ağrısı devamlı veya intermittan, hafif ya da şiddetli olabilir. Anevrizma kesesinin basısı sonucu bulantı, kusma, sindirim bozukluğu olabilir. Distal embolizasyon veya anevrizmanın trombozu ile meydana gelen ekstremite iskemisi ile de ortaya çıkabilir.

3- Rüptür Dönemi: Ani olarak ortaya çıkan ve pozisyon ile değişmeyen şiddetli karın ve bel ağrısı, hızlı büyüme veya rüptürün göstergesidir. Ülkemizde olguların yaklaşık %20’si rüptür ile hastaneye başvurmaktadır. Rüptüre olan hasta şokta, soğuk, terli ve hipotansiftir.^2,4

 

Tanı

Fizik muayene ile 3,5cm’nin üstündeki anevrizmaların tespiti gerçekte %15’tir.⁵ Günümüzde ilk tanıda ultrasonografi (USG) değerini korumaktadır. Özellikle cerrahi uygulanacak hastalarda başarılı, rölatif olarak ucuz, hızlı olan, rüptür ve anevrizma uzanımını göstermede güvenilir bir tanı yöntemi olan Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi (BT) de iyi bir seçenektir. Kontrastlı BT torakoabdominal kesitleri içermelidir. Böylece eşlik eden torasik anevrizmalar da saptanabilir. Anjiyografi ise, genellikle eşlik eden periferik arter hastalığı, renal arter stenozu veya fistülizasyon şüphesi olan olgularda tercih edilmelidir.

 

            Elektif cerrahi olgularda mortalite (30 günlük) %5 civarında iken rüptüre hastalarda bu oran %50 civarındadır. Bu oran sadece hastaneye ulaşan olguları içerdiğinden rüptüre abdominal anevrizmalarının gerçek mortalite oranı gerçekte %90’lar civarındadır. Rüptürün yüksek mortalitesi nedeniyle erken tanı ile tedavinin elektif olarak uygulanması, özellikle 60-65 yaş üzerinde olan ve AAA ile ilişkili risk faktörü taşıyan hastalarda, USG ile taramanın önemini ortaya koymaktadır.

 

AAA ile ilişkili risk faktörleri:

• Sigara kullanımı
• Aile öyküsü
• Hipertansiyon
• KOAH (Kronik obstrüktif akciğer hastalığı)
• Aterosklerotik hastalık (karotis stenozu, periferik arter hastalığı, v.b)
• Periferik arter anevrizması (özellikle popliteal ve iliak arter)

 

Tedavi

AAA larının tedavisinde anevrizma çapının büyük önemi vardır. 5 cm’nin altında rüptür gelişme riski %5 oranında bildirilmektedir.⁶ Anevrizma çapı ile orantılı olarak yükselen yıllık rüptür riski, 4 cm’nin altında %0, 4,5 cm için %1, 5,5 cm için %11 ve 6,5 cm için de %26 olarak belirtilmiştir. Görüldüğü gibi çap artışı ile rüptür riski arasında logaritmik bir ilişki mevcuttur. Birçok cerrah, rüptür riskinin operatif riski aştığı koşullarda ameliyatın tercih edilmesi gerektiğini düşünmektedir. Bir grup erken cerrahiyi girişimi savunmakta (5 cm’in altında) ve genç, cerrahi riski düşük olgularda operatif mortalitenin oldukça düşük olduğunu, yaşın ilerlemesiyle birlikte komorbiditenin ve cerrahi riskin artabileceğini, bu nedenlerle de erken cerrahi girişimin iyi bir seçenek olduğunu belirtmektedirler.

3–5 cm çaplı AAA’da, yıllık anevrizma çap artışı 0,5 cm’den az olan veya hiç artış olmayan hastalarda izlem önerilmektedir.

 

Operatif tedavi önerilen hastalar (Cerrahi endikasyonlar)

• AAA çapı 5,5-5,9 cm ve aktif yaşamı olan hastalar
• 6 cm ve üzeri çapa sahip tüm hastalar
• Semptomatik olan ve hızlı çap artışı gösteren hastalar (6 ayda >0.5cm)

 

Cerrahi tedavi yöntemi olarak da iki strateji mevcuttur.

• Açık cerrahi
• Endovasküler cerrahi (EVAR)

 

Elektif AAA tamirinde açık cerrahi tekniğin 30 günlük mortalite oranı %5 iken %15-30

 oranında da major komplikasyon riski mevcuttur.⁷ Operatif mortalite yüksek riskli hastalarda %50 oranına ulaşabilmektedir.⁸ Klasik cerrahi girişim sırasında görülebilen major riskler perioperatif kardiyak hasar, solunum ve böbrek yetmezliğidir.

            Günümüzde AAA taraması dışında, mortalite oranını azaltabilecek olan diğer bir faktör de yeni bir tedavi modalitesi olan ve gün geçtikçe endikasyon alanı artarak yaygınlaşan endovasküler anevrizma tamiridir (EVAR). EVAR 1990’lı yıllardan bu yana uygulanmaktadır. Ülkemizde ve kliniğimizde de 2000’li yıllarda kullanım alanı bulmaya başlamıştır. Vücuttaki fizyolojik stresin ve mortalite oranının açık cerrahiye oranla 3 kat daha az olması, morbiditenin daha az görülmesi ile anestezi ve yoğun bakım sürecinin daha kısa olması gibi nedenlerle, minimal invaziv bir yöntemdir.⁹ Halen bu yöntemin etkinliği randomize klinik çalışmalarla araştırılmakta olup, erken ve orta dönem sonuçlarının değerlendirilebildiği çalışmalar gerçekleştilmiştir (UK-EVAR, DREAM, EUROSTAR). Uzun dönem sonuçları ise henüz bilinmemektedir.^{10,11,12,13,14,15} 

           

EVAR Tedavisine Uygunluk: AAA vakalarının endovasküler prosedüre uygun olması için vasküler anatomik özelliklere sahip olması gerekmektedir. Bunun için kontrastlı çok kesitli BT ve anjiyografik görüntüleme kullanılmaktadır. Buna göre:

• Anevrizma boyun uzunluğu > 15mm
• Boyun çapı < 30 mm
• Boyun açılanması > 60^o
• Boyunda mural trombüs < 2 mm
• Eksternal iliak arter çapı > 7 mm
• İliak açılanma > 90^o
• Terminal aorta (Kommon iliak arter bifurkasyonu) > 20 mm olmalıdır.

 

EVAR Tedavisinde kullanılan greftler: İlk kullanılan greftlerin aorto-aortik tubuler yapıda olmaları sebebiyle yüksek oranda erken komplikasyon görülmekteydi. Günümüzde sıklıkla dallı (aorto-biiliak) veya düz aorto iliak (aorto-uniiliak) stentli greftler kullanılmaktadır. Uni-iliak greftler kullanıldığında karşı taraf iliak arter oklude edilerek femoro-femoral baypas yapılmaktadır. Fenestre stent greftlerin geliştirilmesi ile suprarenal seviyede de stent uzanımı sağlanabilmektedir.  Böylece kısa proksimal boyunlu veya suprarenal seviyeye ilerleyen AAA tedavisinde kolaylık sağlamaktadır.

           

            Endovasküler AAA tamiri lokal, bölgesel veya genel anestezi altında uygulanabilmektedir. Major abdominal cerrahiye ihtiyaç duyulmayan bir tekniktir. Bu özelliği ile yüksek riskli (ciddi kardiyopulmoner hastalık veya ileri yaş, morbid obezite ve geçirilmiş abdominal cerrahinin eşlik ettiği) olgularda öncelikli olarak tercih edilir. Fakat uygulanabilirliğinin anlaşılmasından sonra birçok merkezde orta ve düşük riskli ve anatomik olarak uygunluk gösteren olgularda da kullanılmaya başlanmıştır. Kullanım alanı giderek genişlemektedir.¹⁶ Fakat bu tedavi yöntemi ile ilişkili olarak anatomik uygunsuzluk, endoleak, greft oklüzyonu, aortik balon dilatasyonu gibi problem oluşturan durumlar mevcuttur.

 

AAA da Endovasküler Tedavi Yönteminin Avantajları

• İşlem süresi kısa
• Kross-klemp kullanımı yok
• Daha az organ hasarı
• Kan kaybı ve dolayısıyla kan transfüzyonu daha az
• Kısa sürede oral beslenme
• Kısa hastanede kalma süresi

 

            Son 10 yılda teknolojideki büyük ilerlemeler sayesinde AAA’lı olgularda tedavi modalitesi olarak EVAR’a yönelimde bir artış görülmektedir. Önümüzdeki yıllarda daha gelişmiş aygıtlarla, AAA’nın yaklaşık %90’ının bu yöntemle tedavi edileceği düşünülmektedir.⁹

            İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp-Damar Cerrahisi Kliniği’nde, AAA’da EVAR uygulamasına 2003 yılında başlandı ve 2008 yılı sonuna kadar infrarenal AAA’lı 68 hastaya başarı ile uygulandı. Dünyada ve Türkiye’de EVAR öncülerinden olan kliniğimizde AAA’nın açık cerrahi tedavisi giderek daha az sayıda uygulanırken, EVAR tedavisi artış göstermektedir. (Şekil 1)

 

Şekil 1.

                 Endovasküler tedavi yöntemlerinin uygulandığı hastalarda uzun dönem mortalite ve morbidite sonuçları bilinmemesine rağmen açık cerrahinin yüksek riskli olduğu hastalarda ve uygun hibrid ameliyathane şartlarının olduğu merkezlerde endovasküler tedavinin uygulanmasını öneriyoruz.

            Son yıllarda tedavi seçeneklerinde daha az invaziv yöntemlere olan yönelme göz önüne alındığında Kalp-Damar cerrahlarının bu doğrultuda pozisyonlarını gözden geçirmeleri gerekmektedir. 2012 yılında vasküler girişimlerin %52’sinin endovasküler yollarla uygulanacağı varsayıldığında bunun önemi bir kez daha anlaşılacaktır. Kalp ve damar cerrahisi uzmanları yol ayrımına gelmiştir.

Ayrıca Kalp-Damar cerrahisi eğitim programlarının hızla gözden geçirilmesi ile yeni düzenlemeler yapılmalıdır. Merkezlerimiz hibrid ameliyathanenin önemini kavrayıp, kurulması için çaba sarfetmelidir.

 

Önerilen Kaynaklar:

1- Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA, Thompson SG, Walker NM; Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Nov 16;360(9345):1531-9.

2- Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği Aort Cerrahisinde Tanı ve Tedavi Kılavuzu-2008 :36-56;86-96.

3- Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher CW, Ballard DJ, Messina LM, Gordon IL, Chute EP, Krupski WC, Busuttil SJ, Barone GW, Sparks S, Graham LM, Rapp JH, Makaroun MS, Moneta GL, Cambria RA, Makhoul RG, Eton D, Ansel HJ, Freischlag JA, Bandyk D; Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2002 May 9;346(19):1437-44.

4- Kalp ve Damar Cerrahisi. Enver Duran. Cilt I;725-741

5- Bede SD, Ballard DJ, James EM, ve ark. Positive predictive value of clinical suspicion of abdominal aortic aneurysm: Implications for efficient use of abdominal Ultrasonography. Arch Intern Med. 1990;150;549

6- Sterpetti AV, Cavallaro A, Cavallari N, Allegrucci P, Tamburelli A, Agosta F, Bartoli S. Factors influencing the rupture of abdominal aortic aneurysms. Surg Gynecol Obstet. 1991 Sep;173(3):175-8.

7- Blankensteijn JD, Lindenburg FP, Van der Graaf Y, Eikelboom BC. Influence of study design on reported mortality and morbidity rates after abdominal aortic aneurysm repair  Br J Surg. 1998 Dec;85(12):1624-30.

8- Johnston KW. Multicenter prospective study of nonruptured abdominal aortic aneurysm. Part II. Variables predicting morbidity and mortality J Vasc Surg. 1989 Mar;9(3):437-47

9- Muhammad S. Sajid, Mittal Desai, Zishan Haider, Daryll M. Baker and George Hamilton, Department of Vascular Surgery, Royal Free Hospital, Hampstead, London, UK Endovascular Aortic Aneurysm Repair (EVAR) Has Significantly Lower Perioperative Mortality in Comparison to Open Repair: A Systematic Review Asian Journal of Surgery Vol 31:2008

10- Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair Br J Surg. 2002 Jun;89(6):714-30. Review.

11- Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial Lancet. 2004 Sep 4-10;364(9437):843-8

12- Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR, Balm R, Buskens E, Grobbee DE, Blankensteijn JD; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM)Trial Group. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms N Engl J Med. 2004 Oct 14;351(16):1607-18

13- EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2179-86

14- Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms N Engl J Med. 2005 Jun 9;352(23):2398-405

15- Harris PL, Buth J. An update on the important findings from the EUROSTAR EVAR registry Vascular. 2004 Jan;12(1):33-8

16- Anderson PL, Arons RR, Moskowitz AJ, Gelijns A, Magnell C, Faries PL, Clair D, Nowygrod R, Kent KC. A statewide experience with endovascular abdominal aortic aneurysm repair: rapid diffusion with excellent early results J Vasc Surg. 2004 Jan;39(1):10-9